Эффективное лечение аритмии
Показания к ЭФИ сердца
Синдром слабости синусового узла
Основным показанием для проведения ЭФИ (электрофизиологического исследования) у больных с СССУ (синдромом слабости синусового узла) является наличие синкопальных и пресинкопальных состояний, которые сочетаются с признаками дисфункции САУ (сино-атриального узла) на ЭКГ, когда требуется доказать взаимосвязь этих двух явлений. Дисфункция САУ может быть диагностирована по данным ЭКГ, ХМ (Холтеровского мониторирования) ЭКГ при наличии преходящих синусовой брадикардии, остановки САУ или синоатриальной блокады, неадекватной хронотропной функции сердца на нагрузку, чередования брадикардии с тахикардией. Во время внутрисердечного ЭФИ для оценки автоматизма САУ определяют ВВФСАУ (время восстановления функции сино-атриального узла), КВВФСАУ (коррегированное время восстановления функции сино-атриального узла) и ВСАП (время сино-атриального проведения).
Класс I :
Больные с синкопальными или пресинкопальными состояниями, у которых на ЭКГ регистрируются признаки дисфункции СУ (синусового узла), но связь между дисфункцией СУ и клиническими симптомами не может быть доказана другими методами.
Класс II :
1) Больные, которым для лечения дисфункции СУ требуются имплантация стимулятора и при этом оценка антероградной и ретроградной АВ-проводимости (атрио-вентрикулярной проводимости), выявление возможной уязвимости предсердий, определение оптимального участка для установки электрода стимулятора и вида стимуляции;
2) Больные с дисфункцией СУ, у которых требуется оценить тяжесть и определить механизм дисфункции (первичный внутренний или вторичный внешний, синдром гиперчувствительности каротидного синуса) и ответ на препараты (обзидан, атропин). Данная информация может иметь существенное значение в определении дальнейшей тактики лечения больного;
3) Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с дисфункцией СУ, у которых требуется исключить наличие других аритмических механизмов развития обмороков, например ЖТ (желудочковая тахикардия), как причину клинических симптомов.
Класс III :
1) Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с дисфункцией СУ, когда доказана связь симптомов с документированной брадикардией;
2) Больные без синкопальных и пресинкопальных состояний с синусовой брадиаритмией или паузой СУ, которые зарегистрированы во время сна.
Приобретенная АВ-блокада
Внутрисердечное ЭФИ позволяет определить три анатомические области АВ-блокады: а) при проксимальной (супрагисовой) блокаде задержка проведения возникает в АВ (атрио-вентрикулярном) узле; б) при внутригисовой блокаде – в пределах пучка Гиса и в) при дистальной (инфрагисовой) блокаде задержка проведения локализуется на уровне ножек пучка Гиса.
Точная топическая диагностика локализации блокады чрезвычайно необходима. Так, проксимальные блокады имеют благоприятный, а дистальные – плохой прогноз. При дистальной АВ-блокаде возрастает риск развития более высокой степени блокады с клинической картиной синкопальных и пресинкопальных состояний.
Класс I :
1) Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями, у которых подозревается блокада в системе Гиса-Пуркинье как причина симптомов, однако она не доказана при регистрации ЭКГ;
2) Больные с АВ-блокадой II или III степени, у которых был имплантирован стимулятор, однако при этом остаются синкопальные и пресинкопальные состояния, предполагаемой причиной которых может являться желудочковая аритмия.
Класс II :
1) Больные со II или III степенью предсердно-желудочковой блокады, у которых знание уровня и/или механизма блокады может помочь в подборе методов лечения или оценке прогноза;
2) Больные со скрытой узловой экстрасистолией, которая подозревается как причина II или III степени АВ-блокады (так называемая псевдо АВ-блокада).
Класс III :
1) Больные, у которых клинические симптомы коррелируют с АВ-блокадой, зарегистрированной по данным ЭКГ;
2) Асимптомные больные с преходящей АВ-блокадой, связанной с замедлением синусового ритма (так называемый 1-й тип II степени АВ-блокады, которая возникает во время сна).
Хронические нарушения внутрижелудочковой проводимости
Во время ЭФИ при оценке внутрижелудочковой проводимости основное значение имеет измерение интервала Н-V. Больные с бифасцикулярной блокадой и удлиненным интервалом H — V (более 55 мс) имеют невысокий риск развития трифасцикулярной блокады. Вероятность развития трифасцикулярной блокады возрастает при интервале H — V 100 мс.
Класс I :
Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с блокадой ветвей пучка Гиса, у которых подозревается наличие желудочковых нарушений ритма сердца как причины симптомов; при этом исследование не ставит своей целью изучение самой внутрижелудочковой проводимости.
Класс II :
Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с блокадой ветвей пучка Гиса, у которых знание уровня, тяжести нарушения проводимости или ответ на препараты могут определить тактику лечения пациента или оценить прогноз.
Класс III :
1) Бессимптомные больные с нарушениями внутрижелудочковой проводимости;
2) Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, у которых симптомы могут быть связаны с появлением других изменений на ЭКГ.
Наджелудочковые тахикардии с узкими комплексами QRS ( QRS менее 120 мс)
Эндокардиальное ЭФИ позволяет дать исчерпывающий ответ при диагностике тахикардий как с широкими, так и с узкими комплексами QRS.
Класс I :
1) Больные с частыми и гемодинамически неустойчивыми приступами тахикардии, у которых антиаритмическая терапия неэффективна. Полученная информация об источнике, механизме и электрофизиологических свойствах структур, по которым осуществляется циркуляция импульса, важна для определения правильной тактики лечения (антиаритмическая терапия, катетерная деструкция, стимуляция, или хирургическое лечение);
2) Больные, у которых немедикаментозное вмешательство является более предпочтительным, чем медикаментозное.
Класс II :
Больные с частыми приступами гемодинамически значимой тахикардии, для купирования которых требуется применение антиаритмических препаратов, способных существенно повлиять на функцию СУ или предсердно-желудочковую проводимость.
Класс III :
1) Больные, у которых по результатам анализа 12 отведений на ЭКГ можно достаточно точно судить о типе тахикардии, а также возможен подбор адекватного антиаритмического препарата;
2) Больные, у которых тахикардия может легко купироваться вагусными пробами или антиаритмическими препаратами даже при отсутствии точной информации об источнике иди механизме тахикардии.
Тахикардии с широкими комплексами QRS
Класс I :
Больные, у которых тахикардия протекает с широкими комплексами QRS , носит устойчивый характер и/или сопровождается синкопальными и пресинкопальными состояниями (при этом диагноз формы тахикардии не ясен), и требует определения эффективного лечения.
Класс II :
Больные с синдромом WPW с предполагаемой антидромной тахикардией для определения наличия множественных дополнительных путей.
Класс III :
Больные с ЖТ или СВТ (суправентрикулярной тахикардией) с аберрацией или синдромом W , когда диагноз достаточно ясен при анализе 12 отведений на ЭКГ (при условии что больному не планируется проведение немедикаментозного лечения).
Синдром удлиненного интервала QT
У больных с синдромом удлиненного интервала QT во время ЭФИ редко удается индуцировать ЖТ. ЭФИ у данной категории больных выполняют с диагностической целью в тех случаях, когда возникают необъяснимые синкопальные состояния или сердцебиение, а также определяется удлинение интервала QT на фоне применения ААП (антиаритмических препаратов).
Класс I :
Не существует.
Класс II :
В целях определения аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов у больных, имеющих в анамнезе первый эпизод или частые приступы устойчивой ЖТ или случаи внезапной смерти на фоне приема антиаритмических препаратов.
Класс III :
1) Больные с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT;
2) Больные с врожденным синдромом удлиненного интервала QT и с симптомами, которые тесно связаны с определенной причиной или механизмом.
Синдром WPW (манифестирующий, скрытый, латентный, преходящий)
При синдроме WPW у больных развиваются различные пароксизмальные тахикардии: ортодромная реципрокная АВ-тахикардия с участием ретроградно функционирующего ДАВС, антидромная реципрокная АВ-тахикардия с участием антероградно функционирующего ДАВС и мерцательная аритмия. ЭФИ дает информацию об электрофизиологических свойствах ДАВС, их локализации и помогает определить правильную тактику дальнейшего лечения больного.
Класс I :
Больные с опасными для жизни аритмиями и аритмиями, протекающими с выраженными гемодинамическими нарушениями, или аритмиями, толерантными к антиаритмическим препаратам, когда обсуждаются возможности проведения немедикаментозного лечения (деструкция дополнительного пути проведения).
Класс II :
1) Больные с аритмиями, которые требуют лечения и дополнительной информации: локализация дополнительных путей проведения, электрофизиологические свойства дополнительных путей проведения и эффективность антиаритмических препаратов;
2) Бессимптомные больные, у которых на ЭКГ регистрируется синдром WPW на фоне синусового ритма, существует высокий риск возникновения тахиаритмий и при этом знание электрофизиологических свойств дополнительных путей проведения может помочь в определении дальнейшей тактики лечения;
3) Больные с синдромом WPW с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти;
4) Больные с синдромом WPW , которым планируется проведение операции на сердце в связи с наличием другой патологии.
Класс III :
Бессимптомные больные без аритмий, которые не включены в Классы II или III (за исключением особых профессий, которые требуют проведения специальной медицинской экспертизы).
ЭФИ при одиночной и парной желудочковой экстрасистолии.
Класс I :
Не существуют.
Класс II :
Больные с желудочковыми экстрасистолами и необъяснимыми синкопальными и пресинкопальными состояниями.
Класс III :
Бессимптомные больные с желудочковой экстрасистолией.
Синкопальные состояния неясного генеза
Эндокардиальное ЭФИ в данной группе больных выполняется с целью выявления аритмий как возможной причины синкопальных и пресинкопальных состояний. Во время ЭФИ оценивается состояние автоматической функции САУ, проводимости АВ-соединения, системы Гиса — Пуркинье, а также индукция пароксизмальных тахикардий.
Класс I :
Больные с необъяснимыми синкопальными состояниями и известным или предполагаемым органическим заболеванием сердца.
Класс II :
Больные с необъяснимыми синкопальными состояниями, но без органического заболевания сердца.
Класс III :
Больные с известной причиной синкопальных состояний.
У больных, реанимированных после внезапной сердечной смерти
Больные, перенесшие внезапную смерть, не связанную с обратимыми причинами (острейшая стадия инфаркта миокарда, острый миокардит), имеют высокий риск рецидивирования внезапной смерти. Во время ЭФИ, при отсутствии применения антиаритмических препаратов, желудочковые тахиаритмии можно индуцировать у 70-80% данной категории больных. Из них в 36-51% случаев индуцируется мономорфная устойчивая ЖТ. У оставшихся больных наблюдается полиморфная ЖТ, которая может трансформироваться в фибрилляцию желудочков, или неустойчивая ЖТ. Устойчивая мономорфная ЖТ или ЖТ, которая трансформируется в фибрилляцию желудочков, требует обязательного терапевтического вмешательства, в то время как вопрос лечения неустойчивой ЖТ на сегодняшний день остается спорным. Реанимированные больные после внезапной смерти, которым во время ЭФИ не удается подобрать эффективный антиаритмический препарат, должны обсуждаться как кандидаты для нефармакологического лечения, включающего оперативное вмешательство на открытом сердце или имплантацию дефибриллятора.
Класс I :
1) Реанимированные больные после внезапной смерти, развившейся вне связи с острым ИМ;
2) Больные, выжившие после внезапной смерти, которая произошла в срок более 48 ч после развития острого ИМ.
Класс II :
Больные, выжившие после внезапной смерти, которая протекала на фоне брадиаритмии.
Класс III :
1) Реанимированные больные после внезапной смерти, которая произошла в пределах 48 ч от начала острого ИМ;
2) Реанимированные больные после внезапной смерти, которая явилась результатом острой ишемии или другой ясно определяемой причины (аортальный стеноз, врожденный синдром удлиненного интервала QT и др.).
Сердцебиения неясного генеза
ХМ ЭКГ и клинический мониторинг нередко позволяют установить причину сердцебиений. ЭФИ следует проводить при невозможности верифицировать аритмию указанными способами. Чувствительность ЭФИ у данной категории больных достаточно низкая.
Класс I :
Больные с тахикардиями, ЧСС (частота сердечных сокращений) которых превышает 150 в 1 мин или протекают с меньшей частотой, но с гемодинамическими нарушениями, при этом по данным ЭКГ не удается зарегистрировать причину симптомов.
Класс II :
Больные с клинически значимым нарушением сердечного ритма, у которых подозревается наличие тахиаритмии; при этом приступы тахикардии крайне редкие и не могут быть зарегистрированы на ЭКГ. Исследование рекомендуется проводить для определения механизма аритмии, тактики лечения или оценки прогноза.
Класс III :
Больные с сердечным ритмом, который обусловлен несердечными причинами, например гиперфункцией щитовидной железы.
ЭФИ при подборе антиаритмической терапии
Если тахикардия хорошо индуцируется во время ЭФИ, то создаются условия для подбора ААТ в результате ее тестирования. После индукции тахикардии больным назначают антиаритмические препараты, и исследование повторяется на фоне их действия. Невозможность повторной индукции тахикардии на фоне использования антиаритмического препарата свидетельствует о его эффективности при длительном применении.
Класс I :
1) Устойчивая ЖТ или остановка кровообращения, которая возникла на фоне ЖТ или фибрилляции желудочков; при этом нет связи указанных нарушений ритма сердца с синдромом удлиненного интервала QT или острым ИМ. Проведение ЭФИ наиболее оправдано у лиц с низким уровнем желудочковой эктопической активности, что не позволяет использовать холтеровское мониторирование ЭКГ в контроле за действием антиаритмических препаратов;
2) Больные с синдромом WPW , страдающие пароксизмальной ортодромной тахикардией и пароксизмальной антидромной тахикардией и фибрилляцией предсердий, у которых выбор антиаритмического лечения не может быть осуществлен эмпирическим путем;
3) Предсердно-желудочковая узловая тахикардия (с механизмом re-entry ), при которой не удается подобрать антиаритмическую терапию эмпирическим путем.
Класс II :
1) Рецидивирующая, симптомная пароксизмальная фибрилляция предсердий, когда возникают сложности при подборе антиаритмической терапии эмпирическим путем;
2) Рецидивирующая, симптомная, индуцируемая реципрокная синоатриальная тахикардия, или реципрокная предсердная тахикардия, или эктопическая предсердная тахикардия, при которых эмпирическим путем подобрать антиаритмическую терапию не удается;
3) Рецидивирующая, неустойчивая ЖТ, которая не связана с острым ИМ или синдромом удлиненного интервала QT ;
4) Для подтверждения или исключения аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов у больных, перенесших первый эпизод или эпизоды устойчивой ЖТ или остановки кровообращения на фоне приема антиаритмических средств;
5) Для уточнения степени риска возникновения ЖТ и определения лечения больных, перенесших ИМ, у которых определяются сниженная функция левого желудочка, частая ЖЭ и/или эпизоды устойчивой ЖТ, поздние потенциалы желудочков.
Класс III :
1) Одиночная предсердная экстрасистолия или ЖЭ;
2) Полиморфная предсердная тахикардия;
3) ЖТ или остановка кровообращения, которые возникли только в острой фазе ИМ (менее 48 ч от начала острого ИМ);
4) Бессимптомные, нерецидивирующие или хорошо контролируемые антиаритмической терапией СВТ или неустойчивая ЖТ;
5) ЖТ, связанные с врожденным синдромом удлиненного интервала QT;
6)У больных, которым планируется имплантация кардиовертера-дефибриллятора, антитахикардитического стимулятора
Внутрисердечное ЭФИ больных, которым планируется имплантация ЭКС или кардиовертеров-дефибрилляторов, позволяет установить электрофизиологический механизм аритмии, наиболее оптимальное место для стимуляции, наиболее эффективный режим стимуляции для купирования тахикардии.
Класс I :
1) Все больные, которые являются кандидатами для имплантации антиаритмических устройств для лечения аритмий;
2) Все больные с имплантированными устройствами, у которых предполагаемая коррекция медикаментозной антиаритмической терапии может оказать влияние на безопасность или эффективность работы устройства.
Класс II :
1) Больные с имплантированным антитахикардитическим устройством, нуждающиеся в подтверждении эффективности его работы при длительном наблюдении;
2) Больные с электрокардиостимулятором для оценки состояния предсердно-желудочковой и желудочково-предсердной проводимости.
Класс III :
Больные, которые не являются кандидатами для имплантации антиаритмических устройств.
Показания к РЧА у больных с пароксизмальной АВУРТ (рекомендации АСС/АНА, 1995)
Класс I (абсолютно показано):
1. Больные с симптоматическими и устойчивыми пароксизмами АВУРТ, резистентные к проводимой ААТ или не переносящие фармакологические средства или не желающие длительного приема ААП.
Класс II (относительно показано):
1. Больные с устойчивыми пароксизмами АВУРТ, идентифицированными во время ЭФИ или катетерной абляции другой аритмии;
2. Больные с д иссоциацией АВ-узла на два канала и одиночными Эхо-ответами, но без индукции АВУРТ (АВ-узловой реципрокной тахикардии) во время ЭФИ, у которых подозревается клинически пароксизмы АВУРТ.
Класс III (показания отсутствуют):
1. Пациенты с АВУРТ, отдающие предпочтение лекарственным средствам, у которых фармакологическая ААТ эффективна и хорошо переносима;
2. Больные с д иссоциацией АВ узла на два канала и/или одиночными Эхо-ответами во время ЭФИ, у которых не подозреваются пароксизмы АВУРТ.
Показания к РЧА у больных с синдромом WPW (рекомендации АСС/АНА, 1995)
Класс I (абсолютно показано):
1. Больные с симптоматическим АВРТ с вовлечением ДАВС, устойчивые к проводимой ААТ, или не переносящие фармакологические средства, или не желающие длительного приема ААП;
2. Больные с предсердной фибрилляцией (или другой предсердной тахиаритмией) с частым желудочковым ответом через дополнительный путь, когда тахикардия устойчива к проводимой ААТ, или пациенты не переносят фармакологические средства, или не желают длительного приема ААП.
Класс II (относительно показано):
1. Больные с рецидивирующей пароксизмальной АВРТ или предсердной фибрилляцией с частым желудочковым ответом , идентифицированным во время электрофизиологического исследования по поводу другой аритмии;
2. Бессимптомные больные с желудочковым предвозбуждением, от профессиональной деятельности которых при спонтанном развитии тахикардии может зависеть безопасность самого больного и окружающих его лиц (пилоты, водолазы-глубоководники и др.);
3. Больные с предсердной фибрилляцией и контролируемым желудочковым ответом через ДАВС;
4. Больные с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.
Класс III (показания отсутствуют):
Больные с аритмиями, ассоциированными с ДАВС, отдающие предпочтение лекарственным средствам, у которых фармакологическая ААТ эффективна и хорошо переносима.
Показания к РЧА у больных с желудочковыми тахикардиями (рекомендации АСС/АНА 1995)
Класс I (абсолютно показано):
1. Пациенты с гемодинамически значимой продолжительной мономорфной ЖТ, рефрактерной к ААТ, или с непереносимостью ААП и/или не желающие получать длительную ААТ;
2. Лица с ЖТ по системе ножек пучка Гиса ( bundle branch re — entry );
3. Пациенты с продолжительной мономорфной ЖТ и ИКД, переживающие частые разряды, предотвратить которые не удается проводимой перепрограммацией или сопутствующей ААТ. ЖТ (желудочковая тахикардия), резистентная к проводимой ААТ или пациенты не переносят фармакологические средства или не желают длительного приема ААП.
Класс III (показания отсутствуют):
1. Лица с ЖТ, курабельной ААТ, ИКД или хирургическим вмешательством, предпочитающие эти виды лечения РЧА;
2. Гемодинамически нестабильная, быстрая, полиморфная ЖТ, которую невозможно адекватно картировать в ходе ЭФИ;
3. Асимптоматичные и доброкачественные варианты ЖТ.