СМИ О ГОСПИТАЛЕ

http://www.gazeta.ru/social/2014/01/14/5849213.shtml — Целебное чувство стыда

КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ И ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ КАРДИОЛОГИИ В ГЛАВНОМ ВОЕННОМ КЛИНИЧЕСКОМ ГОСПИТАЛЕ

Начало преобразованиям здравоохранения в России положено Указом Петра I от 25 мая 1706 года, которым повелевалось построить госпиталь “…за Яузой рекою против Немецкой слободы, в пристойном месте, для лечения болящих людей. А у того лечения быть доктору Николаю Бидлоо, да двум лекарям, Андрею Рыбкину, а другому – кто прислан будет; да из иноземцев и из русских, изо всяких чинов людей, набрать для аптекарской науки 50 человек; а на строение и на покупку лекарств и на всякие к тому делу принадлежащие вещи, и доктору, и лекарям, и ученикам на жалованье деньги держать в расход из сборов Монастырского приказа”.

Появление и формирование кардиологической службы явилось адекватной мерой на изменение структуры общей заболеваемости и смертности в конце 40-х годов прошлого столетия, когда болезни органов кровообращения постепенно стали занимать ведущее место. Условно историю и развитие кардиологической службы в госпитале можно разделить на три периода, каждый из которых отражает достижения в научной-практической деятельности определенного периода времени: первый период (конец 40-х – начало 50-х годов) – создание и становление кардиологической службы госпиталя; второй период (1971-1995) – специализация кардиологических отделений и создание кардиологического центра; третий период (с 1995 г. по настоящее время) – создание объединения «Кардиология».

Начало деятельности кардиологической службы как самостоятельной функциональной структуры относится к концу 40-х годов, когда созрела необходимость в специализации терапевтических отделений с выделением «8 офицерского отделения», первоначально предназначавшегося для лечения больных с патологией сердца, легких и почек, а с начала 50-х годов реорганизованного в многопрофильное кардиологическое отделение. Начальный этап формирования кардиологии в госпитале неразрывным образом связан с именами двух выдающихся ученых, внесших огромный вклад в развитие отечественной и мировой кардиологии. Это – Георгий Федорович Ланг и Мильтиад Иванович Теодори.

Г.Ф. Ланг в годы войны работал консультантом госпиталя, был инициатором более широкого использования методов электрокардиографии для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Широко известны его труды по изучению патогенеза атеросклероза и гипертонической болезни, им создана классификация заболеваний сердца и сосудов. Г.Ф. Ланг проводил клинические обходы и разборы сложных в диагностическом плане больных.

М.И. Теодори – высокоэрудированный клиницист, прошедший суровую школу Великой Отечественной войны, на протяжении многих лет был главным терапевтом госпиталя. Под его непосредственным руководством в госпитале планомерно и последовательно реализовывались программы изучения клинических особенностей течения ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, частота которых с конца 40-х годов начала неуклонно расти. Разработанные в те годы подходы к классификации нарушений коронарного кровообращения, вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма не потеряли своей актуальности и в настоящее время. Особую значимость приобрели работы М.И. Теодори и его учеников в области изучения клиники, диагностики и лечения затяжного септического эндокардита и некоронарогенных поражений миокарда (миокардиты, кардиомиопатии). М.И. Теодори была написана первая отечественная монография, в которой наиболее полно освещены особенности клинических форм затяжного септического эндокардита и предложены способы диагностики и лечения этого тяжелого и до настоящего времени часто несвоевременно диагностируемого заболевания. Таким образом, с конца 40-х годов в госпитале были заложены научно обоснованные методы оказания помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Большой вклад в дальнейшую разработку методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, гипертонической болезни внесли И.В. Мартынов, Г.К. Алексеев, Б.В. Коняев и др. Кардиологи Главного военного госпиталя были одними из первых в нашей стране (Мартынов И.В.), применившими в практической деятельности ферментативную диагностику инфаркта миокарда.

Основными направлениями в научно-практической работе кардиологической службы госпиталя в 50-60-х годах были разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения неотложных состояний. К этому периоду относится создание первых в нашей стране подразделений (противошоковый блок), предназначенных для лечения и оказания помощи больным, начиная с первых часов развития инфаркта миокарда. Тогда же начинают внедряться методы электроимпульсной терапии. В 1956 г. в госпитале впервые при лечении пароксизмальных аритмий выполнена электрическая кардиоверсия, а в 1966 г. – успешная дефибрилляция. Эффективность медикаментозной терапии тяжелых расстройств внутрисердечной проводимости с полной атриовентрикулярной блокадой, особенно у больных инфарктом миокарда, ранее была крайне низка. В 1968 г. впервые в арсенал лечебных мероприятий была введена временная эндокардиальная стимуляция, позволившая существенно улучшить результаты лечения.

В тот период в госпитале уже функционировали отделения, специализирующиеся на оказании помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, количество которых с каждым годом возрастало. К концу 60-х началу 70-х годов созрела реальная необходимость в объединении таких специализированных кардиологических отделений в единый центр. Данная задача была реализована путем создания кардиологического центра госпиталя (1971), в состав которого вошли: отделение интенсивной терапии и реанимации, отделение для лечения больных инфарктом миокарда, отделение для лечения и обследования больных стабильными формами ишемической болезни сердца, отделение для больных артериальными гипертензиями, кардиоревматологическое отделение. Первым начальником кардиологического центра был И.В. Мартынов. В состав кардиологического центра позднее вошло также отделение сердечно-сосудистой хирургии, начальником которого был прекрасный хирург-клиницист Б.И. Ласточкин. При его непосредственном участии в госпитале были проведены первые операции у больных с приобретенными пороками сердца.

В ноябре 1984 г. из состава 35 отделения интенсивной терапии было образовано и развернуто на 12 коек 39 отделение интенсивной терапии, предназначенное для лечения больных с острым коронарным синдромом, сложными нарушениями ритма и проводимости сердца, острой и хронической сердечной недостаточностью, тромбоэмболическими осложнениями, комами различной этиологии и другими заболеваниями. Первым начальником отделения с момента его образования и до 1997 года являлся полковник м/с кандидат медицинских наук Макаренко Александр Степанович. Под его руководством началось углубленное изучение механизмов тахикардий с применением неинвазивного и инвазивного электрофизиологического исследования, введение тромболитических препаратов внутрикоронарно и системно при инфаркте миокарда. Научная работа Макаренко А.С. была посвящена диагностике и лечению расслаивающей аневризмы аорты.

Большим достижением в совершенствовании диагностики у больных ишемической болезнью сердца явилось внедрение в клиническую практику контрастной каронарографии. Первое исследование было выполнено в 1974 г. (Степуро Д.К.). Данные коронарографического исследования существенно расширили представления клиницистов о патогенезе расстройств коронарного кровообращения, позволили оценить состояние, степень поражения коронарного русла и распространенность коронарного атеросклероза, что необходимо для выбора показаний к проведению хирургической реваскуляризации миокарда. Кроме того, диагностические рентгеноконтрастные исследования аорты и магистральных артерий стали облигатным условием для проведения дифференциальной диагностики у больных с артериальными гипертензиями.

Значительным событием 70-х годов явилось первое использование ультразвукового исследования сердца (1977), что существенным образом повлияло на диагностику клапанных поражений сердца и аорты, а также позволило проводить динамическое исследование состояния кинетики стенок, изучать сократительную функцию сердечной мышцы и осложнения постинфарктного периода.

Приоритетными направлениями научно-практической деятельности врачей кардиологического центра стали оценка патогенеза и проведение дифференцированной терапии аритмий (Макаренко А.С.), изучение эффективности антитромботической (Коняев Б.В.) и фибринолитической (Яковлев В.Б.) терапии у больных инфарктом миокарда, диагностика и лечение острых расстройств сердечной гемодинамики с помощью инвазивных и неинвазивных методов (Нестеренко Ю.Б., Минькова Т.И). Существенное значение в совершенствовании оказания помощи больным кардиологического профиля имело изучение проблемы атеросклероза (Лобанов А.А.) с разработкой диагностических критериев гиперлипидемических состояний и методов их коррекции.

Увеличение числа больных инфарктом миокарда, особенно пациентов старших возрастных групп, совершенствование методов восстановительного лечения создали предпосылки для внедрения различных программ реабилитации. В 1982 г. было создано отделение, предназначенное для проведения реабилитационных мероприятий у больных первой и второй клинической групп, включавших внедрение и использование раннего нагрузочного теста, формирование концепции психологической реакции личности на заболевание и разработку медикаментозных способов ее коррекции, а также создание системы отбора и подготовки больных для хирургической реваскуляризации миокарда и восстановительного лечения после аортокоронарного шунтирования.

Чрезвычайно актуальной оставалась проблема диагностики и лечения артериальных гипертоний. Накопленный клинический опыт врачей специализированного отделения (Савкулов С.П.) и созданная к тому времени инструментальная база позволили на высоком уровне решать проблему дифференциальной диагностики и лечения гипертензивных состояний. В эти годы интенсивно изучались вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения клапанных пороков, бактериальных эндокардитов (Тюрин В.П., Корытников К.И.), болезни перикарда (Гогин Е.Е.), системных заболеваний соединительной ткани (Забродский В.В.); совершенствовались методы диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии (Яковлев В.Б., Нестеренко Ю.Б.).

Высокий уровень специализации отделения кардиологического центра, сложные методы лабораторной и инструментальной диагностики на основе современных технологических направлений, дифференцированный выбор лечебной тактики (консервативные и хирургические методы) создали предпосылки для организации объединения «Кардиология» (1995) в составе кардиологического и кардиохирургического центров и центра функциональных методов исследования. Это позволило решать вопросы оказания специализированной кардиологической помощи с использованием современных достижений медицинской науки и техники. Территориальная близость отделений интенсивной терапии и реанимации с отделением ангиографии и радионуклидной диагностики, лабораторией экспресс-диагностики, кабинетом ультразвуковых исследований дает возможность в кратчайшие сроки оценивать степень расстройств коронарного и общего кровообращения, что позволяет оптимизировать выбор тактики лечения. Так, при лечении острых и хронических расстройств коронарного кровообращения широко используются и совершенствуются методы восстановления перфузии миокарда – тромболитическая терапия, ангиопластика, стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование.

Основными направлениями научно-практической работы кардиохирургического центра стали хирургическое лечение ишемической болезни сердца и поражений клапанного аппарата, врожденных пороков сердца и аорты у взрослых, оперативное лечение опухолей сердца и заболеваний перикарда. Приоритетными для центра являются операции аортокоронарного шунтирования без использования аппарата искусственного кровообращения на работающем сердце и прямые реконструктивные операции на коронарных артериях.

История постоянной электрокардиостимуляции в ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко началась с 1977 года, когда на базе 26 отделения сосудистой хирургии была выполнена первая имплантация системы постоянной эндокардиальной электрокардиостимуляции по поводу атриовентрикулярной блокады III степени (Ставровиецкий Владимир Валентинович). В 1989 году в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко было сформировано 42 кардиохирургическое отделение (начальник отделения Тонких Григорий Федорович). Данное отделение помимо хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца и приобретенных пороков сердца занималось постоянной электрокардиотерапией. Больным с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости проводилась постоянная эндокардиальная однокамерная желудочковая электрокардиостимуляция (врачи: Дворников Алексей Анатольевич, Хорышев Владимир Степанович, Пешков Алексей Артурович, Майоров Игорь Михайлович). Имплантировались системы электрокардиостимуляции отечественного производства (ЭКС-111, ЭКС-222, ЭКС-500, ЭКС-500М). В мае 1995 году был создан Центр сердечно-сосудистой хирургии, в составе которого было сформировано первое в вооруженных силах специализированное 52 отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца (начальник отделения Дворников Алексей Анатольевич, врачи: Майоров Игорь Михайлович, Джанджгава Аполлон Омарович). Отделение функционировало до июля 2003 года, когда в госпитале был создан первый в вооруженных силах Рентгенохирургический Центр интервенционной кардиологии, в составе которого начало функционировать рентгенохирургическое отделение интервенционного лечения брадиаритмий (начальник отделения Дворников Алексей Анатольевич). С организацией данного отделения началась история постоянной физиологической электрокардиотерапии ГВКГ им. акад. Н.Н Бурденко. В октябре 1995 года была имплантирована однокамерная предсердная система электрокардиостимуляции ЭКС-511, а в феврале 1996 года двухкамерная система электрокардиостимуляции RELEY DR (Интермедикс, США) (оператор Майоров Игорь Михайлович). За период функционирования отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца было оперировано более 1000 пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости. С 1998 года в 52 кардиохирургическом отделение стала осуществляться специализированная помощь больным с тахиаритмиями (эндокардиальные электрофизиологические исследования и трансвенозные катетерные РЧА).

В марте 1999 г. в ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко была создана внештатная электрофизиологическая лаборатория возглавляемая к.м.н. А.В. Ардашевым. Первое эндокардиальное электрофизиологическое исследование и катетерная РЧА по общепринятым мировым стандартам проведена 9 марта 1999 году к.м.н. А.В. Ардашевым, к.м.н. А.В. Дворниковым, А.О. Джанджгава.

Рентгенохирургический центр интервенционной кардиологии открыт 07.07.03 года Приказом № 181 от 30.06.3003 года Директива Начальника ГВМУ 161-903 от 27.02.2003 года. Он состоит из 5 отделений:

— рентгенохирургическое отделение (интервенционной кардиологии)
— рентгенохирургическое отделение (интервенционного лечения тахиаритмий)
— рентгенохирургическое отделение (интервенционного лечения брадиаритмий)
— 63 отделение клинической аритмологии
— отделение реанимации и интенсивной терапии

В центре работает 1 доктор медицинских наук, 5 кандидатов медицинских наук.

Высококвалифицированные специалисты центра оказывают весь спектр специализированной медицинской помощи, включающей как консервативное лечение, так и рентгенангиографические и эндоваскулярные рентгенохирургические методы диагностики и лечения нижеуказанных патологических состояний:

— синкопальные состояния неясного генеза (определение риска внезапной сердечной смерти, эндокардиальное электрофизиологическое исследование и определение мер профилактики внезапной сердечной смерти);
— интервенционная диагностика сложных случаев аритмических состояний (эндокардиальное электрофизиологическое исследование);
— наджелудочковые тахикардии (катетерные методы лечения – радиочастотная катетерная деструкция и традиционная фармакологическая терапия);
— желудочковые тахикардии и определение риска внезапной сердечной смерти (катетерные методы лечения – радиочастотная абляция и имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, а также традиционная фармакологическая терапия);
— синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, сердечная недостаточность (имплантация разных видов электрокардиостимуляторов, послеоперационный контроль);
— ишемическая болезнь сердца с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма и различными нарушениями проводимости, требующая проведения электрофизиологического исследования сердца для определения показаний к хирургическим методам лечения;
— нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения, требующая проведения коронарографии для определения показаний к чрескожной транслюминальной ангиопластике и/или аортокоронарному шунтированию;
— инфаркт миокарда, протекающий с осложнениями, в т.ч. инфаркт миокарда, осложнившийся ранней постинфарктной стенокардией;
— рецидив стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования (любой период после операции) – для определения адекватной тактики дальнейшего лечения (эндоваскулярная/ хирургическая/ консервативная);
— приобретенные пороки сердца – для традиционного хирургического и эндоваскулярного лечения.

Центр интервенционной кардиологии обладает современной материально-технической базой, позволяющей проводить широкую научно-исследовательскую работу, подготовку квалифицированных специалистов в рамках образовательных программ.

С 1999 года в ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко выполнено более 1500 диагностических эндокардиальных электрофизиологических исследований и более 900 радиочастотных катетерных абляций (РЧА) по поводу различных нарушений сердечного ритма, имплантировано 1220 ЭКС.

Первичная эффективность при РЧА суправентрикулярных тахикардий в среднем составляет 94,2%. Эффективность после повторной операции — РЧА суправентрикулярных тахикардий — 100%.

ГВКГ является одним из немногих центров в России, где выполняется РЧА фибрилляции предсердий. Здесь эффективность при первичной процедуре РЧА составляет 50%. В настоящее время операция – РЧА ФП проводится с использованием нефлюороскопической системы картирования “KARTO”, что позволило повысить эффективность РЧА ФП до 75%.

На сегодняшний день имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) является одним из наиболее эффективных средств профилактики ВСС. Ряд проведенных клинических испытаний показал их надежность и преимущества над изолированной антиаритмической терапией. С 2003 года в рентгенохирургическом центре интервенционной кардиологии ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко выполнено 15 процедур имплантаций кардиовертеров-дефибрилляторов для проведения первичной и вторичной профилактики ВСС.

Другим механизмом развития летальных исходов является прогрессирующая сердечная недостаточность (ХСН). Возникающее при этом замедление внутрижелудочковой деполяризации, приводящие к нарушению координированных сокращений (десинхрозация) правого и левого желудочков, приводит к усугублению несостоятельности насосной функции сердца, и как следствие, утяжелению проявлений сердечной недостаточности. В связи с этим в последнее десятилетие все большее применение получают кардиоресинхронизирующие устройства (КРСУ), представляющие собой электрокардиостимуляторы, которые имплантируется в пекторальной области и соединяются с тремя электродами, проведенными через подключичную вену в правое предсердие, правый и левый желудочки. Современные аппараты обладают множеством программируемых функций (величина атриовентрикулярной и интервентрикулярной задержки), которые позволяют обеспечить оптимальный режим бивентрикулярной электрокардиостимуляции.

В нашем центре с марта 2004 года имплантировано 16 КРСУ пациентам с фракцией выброса ниже 35% и терминальной или тяжелой сердечной недостаточностью. Имплантация этих устройств у этих пациентам, увеличив фракцию выброса, позволила уменьшить проявления сердечной недостаточности с III-IV ф.кл. до II ф.кл. по Нью-Йорской классификации.

Внедрение в ГВКГ новых медицинских технологий – использование эксимерного лазера – позволит в ближайшем будущем повысить уровень квалифицированной медицинской помощи у пациентов с ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим поражением коронарных и периферических артерий. Подобная лазерная установка – вторая в РФ. Энергия эксимерного лазера позволяет реканализовывать хронические окклюзии артерий и восстанавливать кровоток в ишемизированных участках. На сегодняшний день лазерная реканализация окклюзий коронарных артерий выполнена у 14 пациентов. Кроме того, с помощью эксимерного лазера возможна экстракция интракардиальных электродов. Показаниями для экстракции электродов являются: удаление старых электродов при замене электрокардиостимулятора; индуцируемые с электродов жизнеугрожающие нарушения ритма; развитие сепсиса, причиной которого явилась имплантация электрода. По первым двум показаниям в нашем центре выполнены экстракции электродов у 4 пациентов.

Первый опыт применения системы Angioget, предназначенной для разрешения потенциально жизнеопасных тромботических и тромбоэмболических событий, у пациентов с окклюзирующими тромбозами вен нижних конечностей и коронарных артерий, показал высокую эффективность. Помпа нагнетает через специальный катетер физиологический раствор под высоким давлением, что создает внутри сосуда сильный вакуум, разбивающий кровяные сгустки, которые затем через этот же катетер всасываются и направляются в собирающий пакет. Система Angioget является новым современным подходом тромболитической терапии, обладающим рядом преимуществ перед конвенциальными методиками. Во-первых, эта система позволяет быстро (в течение процедуры) решать проблему свежих тромбозов, в то время как максимальный эффект от парентеральных антикоагулянтов и тромболитиков ожидается через 28-30 часов. Во-вторых, система Angioget позволяет избежать побочных эффектов и возможных осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии. Кроме того, она может быть использована у пациентов с противопоказаниями к использованию данных групп лекарственных препаратов. В-третьих, эта процедура менее инвазивна, чем ангиохирургическое вмешательство.

В рентгенохирургическом центре так же внедряется в повседневную практику ротационная атероэктомия. В ходе этой эндоваскулярной процедуры атероэктомический катетер позиционируется к стенозированному участку коронарной артерии, затем через него проводится бур, покрытый тысячами мельчайших алмазных кристаллов. Алмазный бур, вращающийся со скоростью 170-200 тыс. об./мин., проходит сквозь атеросклеротическую бляшку, распыляя ее на частицы по размеру меньшие, чем элементы крови. Твердость алмазного покрытия бура позволяет разрушать любые бляшки, в том числе содержащие кальцинаты, не уступающие плотности костной ткани. Использование ротаблятора позволяет избежать дистальной эмболизации и закрытия боковых ветвей коронарных артерий.

При оперативном лечении пациентов с заболеваниями, осложненными острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком используется внутриаортальный баллонный контрапульсатор, который устанавливается в нисходящий отдел аорты. Раздувание баллона контрапульсатора происходит одномоментно с диастолой сердца, что повышает перфузионное давление в корне аорты.

Система Safecross предназначена для прохождения хронических кальцинированных окклюзий с помощью радиочастотной энергии, высвобождаемой на кончике проводника. Имеющаяся система навигации деструктирующего проводника позволяет автоматически различать по плотности тканей стенку сосуда и участок стеноза, что делает высвобождение радиочастотной энергии безопасным и позволяет предотвратить перфорацию стенки коронарной артерии при манипуляции.