Внезапная сердечная смерть

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают смерть, развившуюся моментально или в течение часа с момента манифестации изменений в клиническом статусе пациента.

Сердечный арест (Сardiac arrest) – это состояние, сопровождающееся потерей сознания вследствие асистолии, желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Обязательным условием диагноза сердечного ареста является регистрация этих эпизодов электрокардиографическим способом.

По данным ВОЗ - сегодня на один миллион населения в неделю внезапно умирает 30 человек. В 1985 году в США около 400000 смертей были классифицированы как внезапные у лиц старше 25 лет (NIH Publication 83-2035). В структуре общей смертности на долю внезапной сердечной смерти приходится около 10%. Внезапная сердечная смерть составляет 15-20% всех ненасильственных случаев смерти среди жителей промышленно развитых стран. На долю ИБС приходится около 80% всех внезапных смертей (Myerbug RJ et all., Heart disease: a textbook…; 1992). В 25% случаев ИБС манифестирует развитием ВСС (Kennel WB et all., Circulation 1975). Внезапно умирают 50% больных ИБС (Gillum RF., Circulation 1989). Примерно 400.000 ВСС ежегодно в Европе. Из них: менее 10% попадают в больницу; (< 40.000); половина из этих выживших умирает до выписки (20.000); остаются в живых 20.000 пациентов, которые нуждаются в лечении (ESC, 2001).

В Российской Федерации официальные статистические данные по этому вопросу противоречивы в силу объективных и субъективных причин. Принимая во внимание то, что средняя продолжительность жизни мужского населения в России гораздо ниже, чем в индустриально развитых странах и составляет 57 лет, то можно предположить, что абсолютное число внезапных смертей в общей популяции будет велико.

Механизмами, лежащими в основе развития внезапной сердечной смерти в подавляющем большинстве случаев являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) - 95%, а оставшиеся 5% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии. Основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца. Другие нозологические формы, при которых ВСС является исходом течения заболевания, относятся к дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), к аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ), к синдромам Бругада и удлиненного QT, к аномалиям развития коронарных артерий и проч. состояниям, перечень которых представлен в таблице.

Причины внезапной сердечной смерти по J. Ruskin, 1998

В 1984 году J.T. Bigger выделил предикторы ВСС и провел анализ вероятности ее развития в зависимости от конкретной клинической ситуации. На основании анализа полученных данных были выделены группы с высоким и умеренным риском развития ВСС.

Группа умеренного риска Риск развития ВСС в текущем году
ОИМ в анамнезе или ФВ ниже 40% 5%
ОИМ+ФВ ниже 40% или ОИМ + частая ЖЭ или ФВ ниже 40% + ЖЭ 10%
ОИМ + ФВ ниже 40% + ЖЭ 15%
Группа высокого риска
пациенты, пережившие ВСС 30-50%
ЖТ + синкоп 30-50%
ЖТ+ минимальные клинические проявления 20-30%
Примечание: ОИМ – острый инфаркт миокарда, ФВ – фракция выброса, ЖЭ – частая желудочковая экстрасистолия, ЖТ – желудочковая тахикардия, ВСС – внезапная сердечная смерть.

Профилактика сердечной смерти – это медицинские и социальные мероприятия, проводимые у лиц, которые пережили сердечный арест (вторичная профилактика) или имеют высокий риск его развития (первичная).

Современные методы профилактики ВСС:

- имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
- проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии;
- выполнение радиочастотной абляции желудочковых нарушений ритма;
- осуществление реваскуляризации коронарных артерий;
- хирургическое лечение желудочковых аритмий.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов оценивалась в таких исследованиях как AVID,MADIT, MADIT II, MUSTT, CIDS, CASH. Результаты вышеперечисленных исследований показали статистически достоверное снижение общей смертности в группах больных получавших терапию ИКД по сравнению с другими методами профилактики ВСС у больных с высоким риском развития ВСС. Эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у больных с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) была продемонстрирована в исследовании DARVIN. Кроме того, по результатам исследования среди больных с АДПЖ были выделены признаки высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий. Это сердечный арест в анамнезе, гемодинамически нестабильная ЖТ, молодой возраст, вовлечение в процесс левых отделов сердца. В работе M. Zecchin было продемонстрировано, что имплантация ИКД абсолютно показана больным ДКМП для проведения вторичной профилактики сердечного ареста. А сочетание сниженной фракции выброса (ниже 30%), увеличение конечно-диастолического диаметра левого желудочка более 70 мм, эпизодов неустойчивой ЖТ и длительного анамнеза заболевания, согласно современным данным, является показанием для проведения первичной профилактики внезапной сердечной смерти у этих больных.

Анализ результатов многочисленных работ с участием значительного числа пациентов с различной структурной патологией миокарда показал, что предвестники внезапной смерти, определенные в 1984 г. J.T. Bigger на сегодняшний день являются общепринятыми. Сам диагноз ишемической болезни сердца, по сути, является фактором риска ВСС и ее профилактика должна обсуждаться уже на ранних стадиях заболевания.

Проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии.

Выживаемость больных с желудочковыми нарушениями ритма при органических заболеваниях сердца улучшается лишь при использовании B-блокаторов либо препаратов III класса (кордарон, соталол). Доказано, что при лечении бета-блокаторами больных с ЖНР при постинфарктном кардиосклерозе достоверно снижает летальность. Особенно четко этот результат демонстрируется в группе больных с высоким риском ВСС ( Anderson J.L., Platia E.V.). По данным исследования CAMIAT, EMIAT назначение кордарона больным с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ЖНР, позволяет значительно снизить риск ВСС. Использование препаратов I класса, особенно I c подкласса в исследованиях CAST-I и CAST-II показали, что назначение этих препаратов у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом сопряжено с увеличением риска ВСС.

Выполнение радиочастотной абляции желудочковых нарушений ритма

В настоящее время метод радиочастотной абляции используется для деструкции как фокусных желудочковых нарушений ритма, таких как ЖЭ и ЖТ из области выходного тракта правого желудочка, а также у пациентов с ишемической ЖТ (в основе которой лежит механизм re-entry).

Основными показаниями к проведению РЧА является:

Класс I (абсолютно показано):

1. Пациенты с гемодинамически значимой продолжительной мономорфной ЖТ, рефрактерной к ААТ или непереносимой ААТ и /или не желающие получать длительную ААТ.
2. Лица с ЖТ по системе ножек пучка Гиса;
3. Пациенты с продолжительной мономорфной ЖТ и ИКД, переживающие частые рязряды ИКД, предотвратить которые не удается проводимой перепрограммацией ИКД или сопутствующей ААТ. ЖТ, резистентная к проводимой ААТ или пациенты не переносят фармакологические средства или не желающие длительного приема ААП.

Класс III ( показания отсутствуют):

1. Лица с ЖТ, курабельной ААТ, ИКД или хирургическим вмешательством, предпочитающие эти виды лечения РЧА.
2. Гемодинамически нестабильная, быстрая, полиморфная ЖТ, которую невозможно адекватно картировать в ходе ЭФИ.
3. Асимптоматичных и доброкачественных вариантах ЖТ.
Осуществление реваскуляризации коронарных артерий
Основной целью лечения является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация). Реваскуляризация миокарда производится с помощью следующих операций: аорто-коронарное аутовенозное шунтирование; маммаро-коронарное шунтирование; транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий; лазерная ангиопластика коронарных артерии; внутрипросветная коронарная атерэктомия; непрямая реваскуляризация миокарда.
Хирургическое лечение желудочковых аритмий.
К хирургическим методам лечения желудочковых тахикардий относятся операции: циркулярная эндокардиальная резекция, расширенная эндокардиальная резекция в сочетании с криодеструкцией или без нее. Выбор метода хирургического устранения желудочковой тахикардии производится в зависимости от локализации аритмогенной зоны.

Если говорить о всех доступных методах профилактики ВСС, то не следует забывать о трансплантации сердца, который, безусловно является наиболее эффективным методом у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и со сниженной инотропной функцией миокарда, пациентов с АДПЖ и ДКМП и ряда других заболеваний (выживаемость до 60-70% в течение 5 лет).

Не следует забывать, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. Этот факт ставит во главу угла необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на выявление предикторов ВСС и делает основным объектом внимания категорию лиц, которым необходима первичная профилактика ВСС. Профилактика внезапной смерти является одной из основных задач современной электрофизиологии. Это, в конечном счете, обуславливает необходимость развития этого раздела кардиологии в нашей стране и в ВС РФ в частности.